Nếu quý vị tin rằng trung tâm khu vực, trung tâm phát triển hoặc nhà cung cấp dịch vụ của quý vị đã vi phạm quyền của quý vị, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại Mục 4731 để yêu cầu họ dừng vi phạm quyền của quý vị (và quyền của những người khác). Nếu quý vị là khách hàng của trung tâm khu vực, quý vị có thể tự nộp đơn này. Hoặc người nào đó có thể thay mặt quý vị nộp đơn. Xem Chương 10 để biết thêm thông tin về quy trình khiếu nại này.

Để nộp đơn khiếu nại, quý vị có thể:

• Điền mẫu đơn khiếu nại bằng Tiếng Anh tại: https://www.dds.ca.gov/wp-content/uploads/2019/05/DS255.pdf
• Điền mẫu đơn khiếu nại bằng Tiếng Tây Ban Nha tại: https://www.dds.ca.gov/wp-content/uploads/2019/05/DS255_SP.pdf, or
• Viết thư dựa theo các hướng dẫn bên dưới.

Cách Viết Khiếu Nại Mục 4731

Sử dụng văn bản bên dưới làm hướng dẫn. Đảm bảo hoàn thành thư bằng thông tin cá nhân của riêng quý vị trong các vùng được gạch chân trong ngoặc.

[Ngày Hôm Nay]

Giám Đốc Điều Hành, [Tên Trung Tâm Khu Vực]

[Viết địa chỉ của trung tâm khu vực ở đây. Quý vị có thể tìm Giám Đốc và Địa Chỉ Trung Tâm Khu Vực tại đây: https://www.dds.ca.gov/rc/listings/]

Kính gửi Giám Đốc:

Đây là “đơn khiếu nại Mục 4731 trong WIC” về một kiểu hình và cách làm vi phạm quyền theo Đạo Luật Lanterman. Đơn khiếu nại này thay mặt cho [viết tên quý vị hoặc tên khách hàng tại đây], cùng tất cả các khách hàng khác của trung tâm khu vực đang gặp tình huống tương tự.

[Tên khách hàng, chỉ cần viết “Tôi” nếu quý vị viết cho bản thân] [số tuổi] tuổi, mắc khuyết tật [mô tả loại khuyết tật]. [Mô tả các dịch vụ và sự hỗ trợ quý vị hoặc khách hàng nhận hiện giờ.]

Tôi đang gặp vấn đề với [Viết tên trung tâm khu vực, trung tâm phát triển hoặc nhà cung cấp dịch vụ (bên cung cấp).]

[Viết ra vấn đề. Đó có thể là trung tâm khu vực vi phạm quyền có IPP bằng tiếng mẹ đẻ của quý vị hoặc quyền đưa ra quyết định về cuộc sống của riêng quý vị. Đó cũng có thể là khiếu nại rằng một chính sách hoặc cách làm vi phạm quyền của khách hàng. Ví dụ, các dịch vụ quý vị nhận có dựa trên chính sách thay vì nhu cầu cá nhân của quý vị không? Đó có thể là vấn đề với nhà cung cấp dịch vụ vi phạm quyền có khách thăm hoặc tham gia tập thể dục và giải trí của quý vị. Đây chỉ là những ví dụ. Viết ra vấn đề của quý vị ở đây]

[Giải thích cách có thể dàn xếp khiếu nại của quý vị. Viết ra điều quý vị muốn diễn ra để giải quyết vấn đề này.]

Vui lòng điều tra khiếu nại này và phản hồi cho tôi trong vòng 20 ngày làm việc. Nếu có bất kỳ câu hỏi nào, vui lòng liên hệ với tôi theo số điện thoại nêu bên dưới.

Trân trọng,

[Tên quý vị – hoặc tên người viết thay mặt khách hàng]

[Địa chỉ và số điện thoại của quý vị – hoặc địa chỉ và số điện thoại người viết thay mặt khách hàng]