ប្រសិនបើអ្នកជឿថា មជ្ឈមណ្ឌលថ្នាក់តំបន់ មជ្ឈមណ្ឌលអភីវឌ្ឍន៍ការលូតលាស់ ឬ អ្នកផ្តល់សេវារបស់អ្នក បានរំលោភទៅសិទ្ធិរបស់អ្នក អ្នកអាចដាក់បណ្តឹងបញ្ញត្តិ 4731 បាន ដើម្បីសុំឱ្យពួកគេបញ្ឈប់ការរំលោភលើសិទ្ធិរបស់អ្នក (ហើយនិងសិទ្ធិរបស់អ្នកផ្សេង)។ ប្រសិនបើអ្នកជាអ្នកប្រើប្រាស់មជ្ឈមណ្ឌលថ្នាក់តំបន់ អ្នកអាចដាក់បណ្តឹងនេះដោយខ្លួនអ្នកបាន។ ឬ ឱ្យនរណាម្នាក់អាចដាក់បណ្តឹងនេះជំនួសអ្នកបាន។ សូមមើល ជំពូក 10 សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីដំណើរការបណ្តឹងនេះ។
ដើម្បីដាក់បណ្តឹង អ្នកអាច៖
- បំពេញទម្រង់បណ្តឹងជាភាសាអង់គ្លេសនៅ៖ https://www.dds.ca.gov/wp-content/uploads/2019/05/DS255.pdf
- បំពេញទម្រង់បណ្តឹងជាភាសាអេស្ប៉ាញនៅ៖ https://www.dds.ca.gov/wp-content/uploads/2019/05/DS255.pdf
- សរសេរលិខិតតាមសេចក្តីណែនាំខាងក្រោម។
របៀបសរសេរបណ្តឹងបញ្ញត្តិ 4731
ប្រើអត្ថបទខាងក្រោមជាគំរូ។ ត្រូវកុំភ្លេចបំពេញលិខិតជាមួយនឹងព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នកនៅតាមផ្នែកដែលត្រូវបានគូរបន្ទាត់ពីក្រោមនៅក្នុងវង់ក្រចក។
[កាលបរិច្ឆេទនៅថ្ងៃនេះ]
នាយកប្រតិបត្តិ, [ឈ្មោះមជ្ឈមណ្ឌលថ្នាក់តំបន់]
[សរសេរអាសយដ្ឋានមជ្ឈមណ្ឌលថ្នាក់តំបន់នៅទីនេះ។ អ្នកស្វែងរកឈ្មោះនាយកមជ្ឈមណ្ឌលថ្នាក់តំបន់និងអាសយដ្ឋាននៅទីនេះ https://www.dds.ca.gov/rc/listings/
គោរពជូនចំពោះលោកនាយក/លោកស្រីនាយិកា៖
នេះជា “ពាក្យបណ្តឹងបញ្ញត្តិ 4731” អំពីការកើតឡើងជាបន្តបន្ទាប់និងការអនុវត្តន៍ដែលរំលោភសិទ្ធិដែលចែងដោយច្បាប់ Lanterman Act។ បណ្តឹងនេះធ្វើឡើងជំនួសឱ្យ [សរសេរឈ្មោះរបស់អ្នក ឬ អ្នកប្រើប្រាស់នៅទីនេះ] និងអ្នកប្រើប្រាស់មជ្ឈមណ្ឌលថ្នាក់តំបន់ទាំងអស់ដែលស្ថិតក្នុងស្ថានភាពប្រហាក់ប្រហែលគ្នា។
[ឈ្មោះរបស់អ្នកប្រើប្រាស់ ដោយគ្រាន់តែនិយាយ “ខ្ញុំ” ប្រសិនបើអ្នកសរសេរសម្រាប់ខ្លួនឯង] មាន [អាយុ] ឆ្នាំ [រៀបរាប់ពីប្រភេទនៃពិការភាព]។ [រៀបរាប់ពីសេវានិងការគាំពារដែលអ្នក ឬ អ្នកប្រើប្រាស់ទទួលបាននាពេលនេះ។]
ខ្ញុំកំពុងមានបញ្ហាជាមួយ [សរសេរឈ្មោះមជ្ឈមណ្ឌលថ្នាក់តំបន់ មជ្ឈមណ្ឌលអភិវឌ្ឍន៍ការលូតលាស់ ឬ អ្នកផ្តល់សេវា (អ្នកផ្គត់ផ្គង់)]។
[សរសេរបញ្ហា វាអាចជាករណីដែលមជ្ឈមណ្ឌលថ្នាក់តំបន់រំលោភទៅលើសិទ្ធិដែលត្រូវមាន IPP ជាភាសាកំណើតរបស់អ្នក ឬ សិទ្ធិរបស់អ្នកដើម្បីជ្រើសរើសនៅក្នុងជីវិតផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នក។ វាក៏អាចជាបណ្តឹងដែលគោលនយោបាយ ឬ ការអនុវត្តរំលោភទៅលើសិទ្ធិរបស់អ្នកប្រើប្រាស់។ ឧទាហរណ៍ តើសេវាកម្មទាំងឡាយដែលអ្នកទទួលផ្អែកទៅលើគោលនយោបាយជំនួសឱ្យតម្រូវការផ្ទាល់ខ្លួនឬយ៉ាងណា? វាអាចជាបញ្ហាជាមួយនឹងអ្នកផ្តល់សេវាកម្មរំលោភលើសិទ្ធិរបស់អ្នកកដែលអាចជួបអ្នកមកសួរសុខទុក ឬ ចូលរួមក្នុងការហាត់ប្រាណនិងការលំហែរកម្សាន្ត។ ទាំងនេះគឺគ្រាន់តែជាឧទាហរណ៍ប៉ុណ្ណោះ។ សរសេរបញ្ហារបស់អ្នកនៅទីនេះ]
[ពន្យល់ពីរបៀបដែលបណ្តឹងរបស់អ្នកអាចត្រូវដោះស្រាយបាន។ សរសេរពីអ្វីដែលអ្នកចង់បានដើម្បីដោះស្រាយបញ្ហានេះ។]
សូមស៊ើបអង្កេតបណ្តឹងនេះ និងឆ្លើយតបមកខ្ញុំក្នុងរយៈពេល 20ថ្ងៃនៃថ្ងៃធ្វើការ។ ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរ អ្នកអាចនឹងទាក់ទងមកខ្ញុំតាមលេខរាយខាងក្រោមបាន។
ដោយសេចក្តីគោរពអំពីខ្ញុំ
[ឈ្មោះរបស់អ្នក – ឬ ឈ្មោះនៃបុគ្គលដែលត្រូវសរសេរជំនួសឱ្យអ្នកប្រើប្រាស់]
[អាសយដ្ឋាននិងលេខទូរសព្ទរបស់អ្នក – ឬអាសយដ្ឋាននិងលេខទូរសព្ទរបស់អ្នកសរសេរជំនួសឱ្យអ្នកប្រើប្រាស់]