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補足D:サービスの申請時にリージョナルセンターから求められる可能性がある記録の一覧

補足D:サービスの申請時にリージョナルセンターから求められる可能性がある記録の一覧

リージョナルセンターから以下の情報を求められる場合があります。  この情報を事前に収集することで申請に備えます。

あなた自身について

  • 名前
  • 住所
  • 連絡先電話番号
  • 親または保護者の名前
  • 障害

あなたの医療記録

民間健康保険補償、医療サービスプラン、Medi-Cal、メディケア、TRICAREカード(軍人家族用)などの健康給付カードのコピーをお持ちください。

あなたを担当した各医師、精神分析医、またはその他の医療提供者に関する情報を探してください。

  • 医師の氏名
  • 連絡先電話番号
  • 住所

病院および診療所

あなたが生まれた場所を含め、あなたがケアを受けた各病院または診療所を一覧にしてください。

  • 病院名または診療所名 
  • 連絡先電話番号
  • 住所

服薬

ほとんどの利用者は多くの薬を服用しています。  

  • 服用したすべての薬を一覧にしてください
  • 現在服用している薬を一覧にしてください

アーリースタート/ヘッドスタートの記録?

赤ちゃんや幼児の頃にサービスを受けましたか?  受けていない場合、あなたの幼少期を示すベビーブックやビデオを手に入れることはできますか?

学校記録

通学した各学校を一覧にしてください

  • 学校名 
  • 学校の種類(小学校、中学校、高校)
  • 通学した学年
  • 連絡先電話番号
  • 住所