ここから第 11 章全体を印刷してください。
ご注意ください:この文書は、印刷された日までの最新のものです。
印刷場所: 05/20/2024
最新の情報については、常にオンライン版を参照してください。
この文書は、印刷された日までの最新のものです。
印刷場所: 05/20/2024
最新の情報については、常にオンライン版を参照してください。
オンライン版は次の場所にあります。
https://rula.disabilityrightsca.org/ja/
第11章:Medi-Cal Developmental Disability Waiver(Medi-Cal発達障害制限免除)
(11.1) DD Waiver(DD制限免除)とは何ですか?
DD Waiver(DD制限免除)とは、Medi‑Cal Home- and Community-Based Services Developmental Disability Waiver(Medi‑Cal自宅及び地域型サービス・発達障害制限免除)の略称です。DD Waiver(DD制限免除)は、次のような多くの自宅及び地域型サービスを負担することができます:
- 自分の家に住むための援助付き自立生活サービス、
- 働くための支援付き雇用サービス、及び
- 家族や介護者のためのレスパイトサービス。
個別プログラム計画(IPP)にこのようなサービスが記載されている場合、DD Waiver(DD制限免除)を通じて支払われる可能性があります。 その他のDD Waiver(DD制限免除)サービスのリストについては、質問25を参照してください。
他にも制限免除がありますが、DD Waiver(DD制限免除)は発達障害のある人にとって最も重要な制限免除です。Medi-Calが使用するいくつかの連邦規則を州が免除できるため、「制限免除」と呼ばれます。例えば、制限免除は収入とリソースの規則を「免除」します。これは、あなたが子供で、あなたの両親があまりにも多くのお金を持つ場合、あなたがMedi-Calを取得できることを意味します。質問9と10を参照してください。
(11.2) DD Waiver(DD制限免除)は地域社会で生活するためにどのように役立ちますか?
障害者が施設に住んでいる場合、連邦政府は通常、費用の一部を州に返済します。彼らは、施設介護の代わりにMedi-Calがコミュニティサービスに支払うことを可能にする自宅及び地域型サービス(HCBS)の制限免除を承認しました。
障害のある人は施設ではなく自宅や地域社会に住んでいる方が一層暮らし向きが良くなるため、連邦規則ではMedi-Calの制限免除が認められています。この制限免除は、障害者が施設に入らないようにするのに役立ちます。制限免除は、医療施設に収容されるリスクがある多くの人々が自宅やコミュニティでケアを受けられることを認識しています。これにより、彼らの自立と家族や友人とのつながりを、施設ケアよりも低い費用で維持することができます。DD Waiver(DD制限免除)は、カリフォルニア州と全米で最大のHCBS制限免除です。[[発達障害者のための自宅及び地域型サービス制限免除(HCBS-DD)(ca.gov)]]
(11.3) DD Waiver(DD制限免除)の詳細については、どこで確認できますか?
以下のことができます:
- リージョナルセンターにDD Waiver(DD制限免除)のコピーを見せるよう依頼してください。
- カリフォルニア州発達障害サービス局の自宅及び地域型サービスプログラムにアクセスしてください。
(11.4) Medi-Calは私のリージョナルセンターサービスの費用を負担しますか?
あなたが対象となる場合、Medi-Calはあなたのリージョナルセンターサービスの一部を負担する場合があります。Medi-Calは、低所得者や障害を持つカリフォルニア州の人々に医療サービスを提供する公共プログラムです。[[メディケイド/Medi-Calの基本情報については、Disability Rights Californiaの公表文献を参照してください:https://www.disabilityrightsca.org/publications/fact-sheet-what-is-medicaid-medi-cal]]
メディケアやほとんどの民間健康保険プランとは異なり、Medi-Calは以下をカバーします:
- 施設での長期ケア、及び
- 在宅支援サービス(IHSS)や質問25に記載されているサービスなど、施設に対する地域社会での代替手段。
Medi‑Calの資格がある場合でも、必要なすべてのリージョナルセンターサービスをカバーしない場合があります。Medi-Calでカバーされていないサービスが必要な場合でも、IPPに含まれている場合はそのサービスを受ける権利があります。
Medi-Calがいくつかのサービスをカバーできるように、州がDD Waiver(DD制限免除)に登録することは役立ちます。Medi-Calがそれらをカバーしているかどうかにかかわらず、サービスの違いに気付きません。ただし、DD Waiver(DD制限免除)に加入している場合、州は一致する連邦資金を受け取ります。州がより多くの連邦政府資金を得ることは、カリフォルニア州民にとっては良いことです。それはあなたにとっても有益になります。詳細については、質問9を参照してください。
重要!IPPには、Medi‑Calが負担するサービスだけでなく、必要なすべてのサービスが記載されている必要があります。DD Waiver(DD制限免除)が必要なサービスをカバーしていない場合でも、IPPに記載されているサービスを取得する権利があります。
(11.5) 私はDD Waiver(DD制限免除)サービスの対象となりますか?
次の場合、DD Waiver(DD制限免除)サービスの対象となります:
- カリフォルニア州の発達障害の定義を満たし、リージョナルセンターの消費者である、[[福祉機関法§4512;DD Waiver(DD制限免除)、2018年1月1日、別添B:参加者のアクセスと資格。リージョナルセンターの適格性については、第2章を参照してください。DD Waiver(DD制限免除)サービスを利用するには、リージョナルセンターの消費者である必要があります。過去にリージョナルセンターサービスを申請したことがあり、却下されたが異議申し立てを行わなかった場合、リージョナルセンターサービスを再申請できる場合があります。リージョナルセンターのサービスを受ける資格がある場合、DD Waiver(DD制限免除)サービスを受けることもできます。]]
- 既にMedi-Calを取得しているか、配偶者または両親の収入またはリソースがカウントされていない場合にMedi-Calの対象となります、そして
- Medi-Calが資金提供する中間ケア施設(ICF)でのケアの資格がある[[ICFに適用される州の規制は次のとおりです:カリフォルニア規則集、タイトル22セクション51164~51165.2.]]発達障害者向け。
注:あなたが21歳未満で、あなたの両親があなたを扶養家族と主張する場合、あなたはMedi-Cal資格のある子供と見なされます。(質問11参照。)
注:DD Waiver(DD制限免除)の資格を得るために、中間ケア施設(ICF)にいる必要はありません。ICFのサービスを受ける資格を得るためのケアが必要なだけです。ICFの情報については、第7章を参照してください。
(11.6) すべてのリージョナルセンターの消費者はDD Waiver(DD制限免除)サービスを受ける資格がありますか?
いいえ。一部のリージョナルセンターの消費者は、次の理由でDD Waiver(DD制限免除)サービスの資格がありません:
- 彼らのニーズは、ICFの資格を得るために必要なものと一致しません。[[ICFで提供されるよりも高いレベルのケアを必要とする人々は、DD Waiver(DD制限免除)サービスの対象となる可能性があります。]]
- 収入が高すぎる場合、Medi-Calの資格がありません。
覚えておいてください:DD Waiver(DD制限免除)サービスの資格がない場合でも、IPPに記載されているサービスを利用できます。(第4章参照)
(11.7) 私に資格があり、DD Waiver(DD制限免除)を申請した場合、制限免除を受けることが保証されますか?
ほとんどの場合はそうです。制限免除枠が利用可能な場合、Medi-Cal waiver services(Medi-Cal制限免除サービス)の対象となる可能性があります。[[ルイス対ニューメキシコ州保健省 275 第2連邦補足1319、1345(D. N.M.2003)(「州が制限免除プログラムを設定すると、それにそって制限免除プログラムを実施する義務があります」);マキン対ハワイ 114 第2連邦補足 1017(1999)]] 多くのスロットがあります[[ランターマン法サービスは権利です。したがって、地域社会に住みたい場合は、制限免除枠が利用できなくても、リージョナルセンターは支援する必要があります。]]、さらに毎年追加されます。たとえば、2021年には145,000のDD Waiver(DD制限免除)スロットがあります。2022年には15万のスロットがあります。[[CMS制限免除承認、PDF297中1ページ:HCBS Waiver(HCBS制限免除)申請]] これまではこれで誰にとっても十分です。
(11.8) DD Waiver(DD制限免除)を申請するにはどうすればよいですか?
申請する必要がない場合があります。リージョナルセンターは通常、DD Waiver(DD制限免除)の対象となる人々を特定します。連邦政府がDD Waiver(DD制限免除)サービスの半分を負担するため、リージョナルセンターがこれを行います。これにより、州のための資金が解放されます。
ただし、リージョナルセンターがあなたをDD Waiver(DD制限免除)の対象者と見なさない場合は、ご自身で申請することができます。IPPにDD Waiver(DD制限免除)の対象となるサービスがあることを確認してください。制限免除サービスの例としては、レスパイトまたはメディカルアラートブレスレットが挙げられます。その他の制限免除サービスについては、質問25を参照してください。
必要なサービスのDD Waiver(DD制限免除)の対象となるかを確認するために、リージョナルセンターに手紙を送付します。また、必要なDD Waiver(DD制限免除)サービスがIPPに含まれていることを確認してください。 (第4章参照。)リージョナルセンターは、DD Waiver(DD制限免除)サービスの資格があるかどうかをお知らせする手紙を送ります。
(11.9) 資格がある場合、DD Waiver(DD制限免除)サービスを利用するのは良い考えですか?
はい。DD Waiver(DD制限免除)サービスの対象となる場合、次のようなメリットがあります:
DD Waiver(DD制限免除)サービスは制限されません。リージョナルセンターは、提供する制限免除サービスを制限することはできません。これは、州の一部で利用可能なMedi-Calサービスは、州のすべての地域で利用可能でなければならないためです。これは「州全体性」要件と呼ばれます。[[42 U.S.C.§1396a(a)(1)(州全体性要件)。]] したがって、リージョナルセンターはすべて、消費者に同じDD Waiver(DD制限免除)サービスを提供する必要があります。
リージョナルセンターは、サービス購入(POS)ガイドラインを使用して、DD Waiver(DD制限免除)の下で得られるサービスの金額または種類を制限することはできません。各リージョナルセンターにはPOSガイドラインがありますが、ガイドラインでは提供されるサービスを管理することはできません。個別プログラム計画(IPP)に記載されている必要なサービスとサポートを受ける権利があります。POSガイドラインではなく、IPPが、DD Waiver(DD制限免除)とランターマン法の両方の下で利用できるサービスを管理します。[[ウィリアムズ対マカンバー 226 第3カリフォルニア控訴裁判所 225、233(1990)]]
DD Waiver(DD制限免除)サービスを利用する消費者は、毎年IPPの審査を受けます。ランターマン法の下では、3年ごとに、または要求するたびに新しいIPPの権利があります。しかし、DD Waiver(DD制限免除)では、毎年です。[[DD Waiver(DD制限免除)入門書とポリシーマニュアルの22ページ参照:https://www.dds.ca.gov/wp-content/uploads/2019/02/HCBS_WaiverPrimerPolicy_20190212.pdf]] IPPに関する第4章参照。 IPPに必要なすべてのサービスを記載することを忘れないでください。
DD Waiver(DD制限免除)の下でMedi-Calを取得した子供には、追加の保護が適用されます。
子供がDD Waiver(DD制限免除)サービスの資格を失った場合、Medi-Calがそれらを終了する前に、別のプログラムの下でMedi-Calの資格があるかどうかを確認するために、Medi-Calは「再決定」を行う必要があります。[[福祉機関法§14005.37(d)]]
子供は、Medi-Calの「Continuing Eligibility for Children(子供の継続的な資格)」規則によっても保護されています。これは、子供がMedi-Calの補償を受ける資格がなくなったことが判明してから、最長12か月無料でMedi-Calの補償を継続する必要があることを意味します。[[福祉機関法§14005.25;DHCS ACWDL番号14-05]]
DD Waiver(DD制限免除)サービスの対象となる消費者は、追加の車両免除を受けます。Medi-Calでは通常、車両の1台をリソースとしてカウントしないことができます。DD Waiver(DD制限免除)の下では、追加の車両免除が適用されます。Medi-Calでは、身体的または医療上のニーズに合わせて変更されている場合、2台目の車両はカウントされません。[巻末]ACWDL番号01-67[/巻末]
(11.10) DD Waiver(DD制限免除)に参加しない方が良い人もいますか?
はい。負傷のために訴訟に関与しているリージョナルセンターの消費者である場合は、DD Waiver(DD制限免除)を希望しない場合があります。
ケガや回復のために受けるMedi-Calサービスは、訴訟で獲得した金額から差し引かれる場合があります。[[カリフォルニア州は、早期介入サービス(障害者教育法パートC)の費用は回収できないというDisability Right Californiaの意見に同意します。]] DD Waiver(DD制限免除)の補償は、訴訟から得られる金額を減らす可能性があります。弁護士やリージョナルセンターのサービスコーディネーターに相談してください。
(11.11) 親の収入とリソースは、通常、子供のMedi-Cal資格にカウントされますか?
はい。通常のMedi-Cal資格(DD Waiver(DD制限免除)ではない)の場合、子供は通常両親の世帯に入ります。Medi-Calは世帯を「Medi-Cal家族予算単位」またはMFBUと呼びます。子供が両親と一緒に世帯(MFBU)にいる場合、両親の収入とリソースは子供のMedi-Cal資格にカウントされます。
注:18歳未満の場合、または以下の両方に該当する場合は、Medi-Calにおいては「子供」となります:
- 18歳以上であるが21歳未満であり、
- あなたの親は、あなたが州または連邦所得税の目的で税額控除または差し引きを受ける扶養家族であると主張する場合。[[22CCR§50060及び§ 50351(c)]]
あなたが21歳未満であり、あなたの両親があなたを扶養家族として主張する場合は、施設判断を通じてDD Waiver(DD制限免除)を申請することができます。[[ACWDL 00-59]] これは、あなたがMedi-Calの子供であることを意味します。あなたの両親は、申請のために収入とリソースの情報を提供する必要があります。(質問12参照。)
(11.12) 私の家族の収入がMedi-Calの資格を得る基準より高い場合はどうすればよいですか?
その場合でもDD Waiver(DD制限免除)の下でMedi-Calを取得する可能性はあります。DD Waiver(DD制限免除)の主な目的は、あなたを施設に行かずに、地域社会で生活できるようにすることです。したがって、家族の収入が基準より高い場合でも、両親や配偶者の収入やリソースを含める必要がないため、Medi‑Calを受ける適格性があるかもしれません。
Medi-Calは、「institutional deeming(施設判断)」を使用してあなたの適格性を決定することができます。これは、Medi‑Calがあなたの両親や配偶者と一緒ではなく、施設に住んでいるかのように適格性を評価することを意味します。これは、あなたが両親または配偶者のMFBUに含まれていないことを意味します。(質問11参照) これはあなたが施設に住む際、Medi-Calはあなた自身の収入とリソース(多くの場合、低いか無し)のみをカウントするためです。
DD Waiver(DD制限免除)の人々はすでにICF/DD(中間ケア施設)でサービスを受ける資格があるため、Medi-CalはあなたのMedi-Cal資格を決定するために施設判断を使用することができます。
プロセスの仕組みは次のとおりです:
- リージョナルセンターは、DD Waiver(DD制限免除)サービスを受ける資格があると判断しますが、両親または配偶者の収入またはリソースが理由でMedi-Calを受ける資格がありません。
- リージョナルセンターは、あなたの両親または配偶者の収入をカウントすることなく、あなたにMedi-Calの資格があるかどうかを尋ねるために、郡の制限免除担当者に連絡します。[[手続きは、保健医療サービス部門の全郡福祉ディレクターレター(ACWDL)番号00-08、00-59、01-24で説明されています。]]
- 郡の制限免除担当者は、あなたの申請を検討するために施設判断を使用し、あなたが無料または分担型Medi‑Calの資格があるかどうかを決定します。 費用分担のMedi-Calの可能性がある場合は、質問13と14を参照してください。
- 資格がある場合は、特別なコードの下でMedi‑Calの資格があります。
- Medi-Calは「フルスコープ」になります。これは、医師に診てもらったり、病院に行ったり、他のMedi-Calサービスを受けることができることを意味します。Medi-Calを使用したリージョナルセンターサービスの一部を、リージョナルセンターが負担します。
(11.13) 子供が児童給付を受けていても、Medi-Calを受けることはできますか?
できる場合があります。施設判断により、Medi-Calはあなたの収入をカウントすることなく、あなたのお子様の適格性を評価することができます。
Medi-Calは、児童給付を子供自身の収入としてカウントします。しかし、子供に障害があるため、カウント可能な収入として、支援額の3分の2のみ数える場合があります。[[児童給付が月額920ドル以下の場合、子供は無償のMedi-Calを受けることができます。児童給付がそれ以上のものである場合は、代わりに扶養費として児童給付を構成することについて家族弁護士に尋ねる場合があります。扶養費は両親の収入(DD Waiver(DD制限免除)は除外)であり、児童給付は子供の収入(カウントされ、費用の分担を引き起こす可能性がある)であるためです。]] Medi-Calが負担する費用は、毎月600ドルを超える子供のカウント可能な収入に基づきます。
(11.14) 子供が社会保障遺族給付金を受給していても、Medi-Calを受けることはできますか?
できる場合があります。施設判断により、Medi-Calはあなたの収入をカウントすることなく、あなたのお子様の適格性を評価することができます。
Medi-Calは、社会保障遺族給付金を子供自身の収入としてカウントします。Medi-Calが負担する費用は、毎月600ドルを超える子供のカウント可能な収入に基づきます。
(11.15) 在宅支援サービスとは何ですか?
在宅支援サービス(IHSS)は、Medi-Calの援助です。IHSSは、障害があり、自宅で安全に過ごすために特別なケアが必要な場合に利用できます。IHSSは、在宅、非医療ケアを提供するためプロバイダーに支払います。
IHSSの詳細については、IHSSに関するDisability Rights Californiaの公表文献をご覧ください:https://www.disabilityrightsca.org/resources/in-home-supportive-services-ihss
(11.16) その他のHome- and Community-Based Services(自宅及び地域型サービス(HCBS))の制限免除はありますか?
はい。DD Waiver(DD制限免除)は、リージョナルセンターの消費者向けに共通する制限免除です。しかし、カリフォルニア州には他の制限免除があります。例えば、一部のリージョナルセンターの消費者は、自宅及び地域型代替(HCB代替)制限免除を受けています。HCB代替案制限免除またはDD Waiver(DD制限免除)に基づくサービスの対象となる場合があります。ただし、一度に1つの自宅及び地域型サービスの制限免除のみ受けることができます。より詳しい情報については、以下のDisability Rights Californiaの公表文献を参照してください。https://www.disabilityrightsca.org/publications/the-home-and-community-based-alternatives-hcb-alternatives-waiver
州法によると、リージョナルセンターは、IPPを実施するためにMedi-Calなどの一般的なリソースを使用する必要があります。リージョナルセンターは、一般的なリソースにアクセスするために、DD Waiver(DD制限免除)またはHCB代替制限免除にあなたを加入させる場合があります。[[福祉機関法§4648(a)(8)]]
(11.17) リージョナルセンターがDD Waiver(DD制限免除)に私を登録しているかどうかを知ることはできますか?
はい。選択フォームに署名する必要があります。連邦政府の規則では、施設ではなく地域社会でサービスを受けることについて、十分な情報に基づいた選択をしなければならないとされています。署名されたフォームは、リージョナルセンターファイルの一部となります。このフォームに署名してDD Waiver(DD制限免除)に進んでも、すべてのサービスは同じでなければなりません。IPPやサービスの利用方法に変更はありません。
(11.18) リージョナルセンターは、私をDD Waiver(DD制限免除)に参加させたいと考えていますが、すでにMedi-Calを持っています。同意する必要がありますか?
いいえ。DD Waiver(DD制限免除)に登録することは、必要要件ではありません。しかし、DD Waiver(DD制限免除)には、州がサービスの支払いのために連邦政府資金を増やすなどの利点があります。DD Waiver(DD制限免除)への参加によるその他の利点については、質問9を参照してください。質問や懸念がある場合は、サービスコーディネーターに相談してください。また、DD Waiver(DD制限免除)を処理するリージョナルセンターの担当者に相談するよう依頼することもできます。彼らは連邦歳入コーディネーターと呼ばれることもあります。DD Waiver(DD制限免除)に関する質問や懸念事項に回答することができます。
(11.19) DD Waiver(DD制限免除)に加入していることは、私の移民ステータスに影響しますか?
Medi-CalやDD Waiver(DD制限免除)などの公的利益があなたの移民ステータスに影響を及ぼす懸念がある場合は、移民弁護士に相談してください。
(11.20) 現在、DD Waiver(DD制限免除)サービスを利用していない場合、DD Waiver(DD制限免除)サービスの資格を失いますか?
引き続き資格を得るために、常にDD Waiver(DD制限免除)サービスを利用する必要はありません。たとえば、DD Waiver(DD制限免除)サービスの資格はあるかもしれませんが、毎月必要ではありません。引き続き対象となります。
ただし資格を維持するには、年に1回少なくとも1つのDD Waiver(DD制限免除)サービスを利用する必要があります。1つのDD Waiver(DD制限免除)サービス(レスパイトやメディカルアラートブレスレットなど)のみを使用しても、引き続き対象となります。
DD Waiver(DD制限免除)に加入している場合、IPPを毎年レビューする必要があります。IPPには、受けているすべてのサービス(DD Waiver(DD制限免除)サービスを含む)が記載されている必要があります。
重要!施設判断を通じてDD Waiver(DD制限免除)を取得した場合、1年間制限免除サービスを受けず、次のIPPに制限免除サービスが含まれない場合、DD Waiver(DD制限免除)の資格が失われる可能性があります。Medi-Calから措置通知が送付されます。同意できない場合は、異議申し立てを行うことができます。
(11.21) リージョナルセンターが制限免除に基づいて利用可能なサービスの提供を拒否した場合、どうすればよいですか?
DD Waiver(DD制限免除)サービスを利用していて、リージョナルセンターがDD Waiver(DD制限免除)サービスの利用資格がなくなったと判断した場合、異議を申し立てる権利があります。DD Waiver(DD制限免除)に基づくサービスの基準を満たしていると思われる場合は、公正審理請求フォームにそれを記入することを忘れないでください。例として、次のように記述できます:「私はまた、このサービスに対する私の権利がDD Waiver(DD制限免除)、連邦メディケイド規則に基づいて決定されることを望んでいます。」
DD Waiver(DD制限免除)サービスに関する異議申し立ては、ランターマン法に基づく異議申し立てに類似しています。ランターマン法とDD Waiver(DD制限免除)の両方に基づく請求がある場合があります。これが発生した場合は、審理が行われます。行政法判事(略してALJ)が、ランターマン法に基づく請求を最初に検討します。ALJがあなたのランターマン法の請求に同意した場合、異議申し立てはそこで停止され、あなたが請求したサービスまたはサポートを受けることができます。[[リージョナルセンターがランターマン法に基づいてサービスを提供する責任があると判断された場合、リージョナルセンターはサービスがDD Waiver(DD制限免除)の下でもカバー可能であると結論付ける権限を有します。]]
ALJがあなたのランターマン法の請求に同意しない場合、ALJはDD Waiver(DD制限免除)とMedi-Calの請求を別々に検討する必要があります。
異議申し立ての詳細については、第10章を参照してください。
(11.22) DD Waiver(DD制限免除)審理とMedi Cal審理は同じですか?
似てはいますが、同じではありません。DD Waiver(DD制限免除)審理と定期的なMedi-Cal審理の両方とも、あなたのケースを決定するために行政法判事(略してALJ)を使用します。
DD Waiver(DD制限免除)審理のためのALJは、行政審判事務局(OAH)のために機能します。Medi-Cal審理のためのALJは、社会福祉部門の州審理局のために機能します。
通常、DD Waiver(DD制限免除)審理のためにリージョナルセンターに出向きます。Medi-Cal審理のために州または郡の建物に出向きます。
(11.23) DD Waiver(DD制限免除)審理とランターマン法審理は同じですか?
それらはほとんどの点で同じです。しかし、ランターマン法に基づく異議申し立てにDD Waiver(DD制限免除)の請求が含まれている場合、連邦法は次の2つの要件を追加します:((42C.F.R.§§431.200-.250.これは、締め切りを延長することに書面で同意したことを意味します。))
(1)裁判官は、あなたの審理要請の消印日から90日以内、またはあなたの審理要請を受け取った日から90日以内に決定を下さなければなりません。あなたが同意した場合、裁判官はより時間をかけることができます。((42C.F.R.§431.244(f).))
(2)保健医療サービス部門(DHCS)ディレクター、またはディレクターが任命する者には、最終決定をする権利があります。ALJは、あなたのDD Waiver(DD制限免除)請求に関する決定をディレクターに提案します。ディレクター(またはディレクターが任命する者)は、以下のことができます:
- ALJの決定を受け入れる、
- 別の決定を行う(「代替」決定と呼ばれる)、((42C.F.R.§431.200-431.10(e).福祉機関法§4712.5(c).))または
- 特定の種類のケースでは、ALJに最終決定を委ねましょう。((福祉機関法§4712.7.これは、社会福祉部門の州審理局によるMedi-Cal審理で行われた手続きと同じです。https://www.cdss.ca.gov/inforesources/state-hearingsを参照してください。))
現在のDD Waiver(DD制限免除)は、保健医療サービス部門長が行政審判事務局(OAH)の局長に権限を与えたと述べています。((DD Waiver(DD制限免除)、2018年1月1日、295中235ページ))DHCSのディレクターは、OAHのディレクターを任命しました。したがって、DD Waiver(DD制限免除)の下では、DHCSは決定を採択または代替することはありませんが、OAHのディレクターはできます。
(11.24) リージョナルセンターがDD Waiver(DD制限免除)の対象ではないと言った場合はどうなりますか?
異議申し立てできます。リージョナルセンターは、あなたがICFサービスの資格がないことを証明しなければなりません。または、既にDD Waiver(DD制限免除)に登録しており、リージョナルセンターが資格がなくなったと言っている可能性があります。その場合、リージョナルセンターは、あなたの健康状態がICFサービスの資格を失うところまで改善したことを証明する必要があります。異議申し立ての内容については、第10章を参照してください。
(11.25) DD Waiver(DD制限免除)はどのようなサービスを対象としていますか?
DD Waiver(DD制限免除)は、次のような多くのサービスを対象としています:[[DD Waiver(DD制限免除)、2018年1月1日、別添C、60~206ページ。一部の制限免除サービスは、21歳以上の受取人のみが利用可能であることに注意してください。Medi-Cal州プラン(非制限免除Medi-Cal)は、21歳未満の人々に対するEPSDT給付の下でこれらのサービスをカバーしているためです。]]
- ケース管理:ケース管理は、カリフォルニア州のメディケイド州計画に含まれるターゲットケース管理特典を通じて提供されます。[[DD Waiver(DD制限免除)、2018年1月1日、セクションC-1、196ページ]]
- 家事代行:日常的に責任のある者が一時的に不在の場合、または自宅を管理し、自宅で自分自身または他の人の世話をすることができない場合の食事の準備と普段の家族の世話。
- 在宅医療助手サービス:在宅医療機関を通じて。
- レスパイト・ケア:自宅内外で提供される一時的な非医療ケアと監督。家族が短期間離れている間の消費者の基本的な日常ニーズをケアし、絶え間ないケアの要求から家族を解放すること。
- ハビリテーション:自宅や地域型環境で生活するために必要な自助、社会化、適応スキルを獲得、維持、向上するのを支援するサービス。 ハビリテーションサービスには次の内容が含まれます:
- 行動介入サービス:集中的な行動介入プログラム、行動追跡、分析が含まれます。消費者の自宅や職場などの多くの環境で提供されます。また、危機サポートも含まれます。
- コミュニティ生活手配サービス:
- グループホームなどの認可済みまたは認定済み環境(改善された行動支援ホームを含む)
- 援助付き自立生活サービス。これは、消費者が所有またはリースしている住宅に住むための社会的、適応的スキル、財政的、及びその他のサポートであり、ライセンス供与されていません。
- デイサービス
- 地域型デイサービス:非居住環境での1日4時間以上、週1日以上のハビリテーション。活動型/治療デイサービス:問題のある行動を助け、ニーズと感情を表現し、運動とコミュニケーションの発達を促進し、社会化とコミュニティ意識を高め、経験を提供するように設計された身体的及び治療的活動によるハビリテーション。
- 職業訓練前サービス:競争力のある統合された雇用につながる一般的なスキルの開発と指導。
- 支援付き雇用サービス:コミュニティに統合された有給の仕事。1対1のジョブコーチングや、現場内外で提供される、不要になるまで減少するその他の支援付き雇用サービスが含まれます。
- 歯科サービス:認定歯科医と歯科衛生士から。
- 作業療法
- 理学療法
- 検眼/眼鏡士サービス
- 処方レンズとフレーム
- 心理サービス:評価、治療、予防、及び感情的及び精神的健康障害の改善。
- スピーチ、聴覚、及び言語サービス:言語病理、聴覚サービス、補聴器。
- 財務管理サービス(FMS):IPPに含まれる成人消費者またはその家族の労働者の商品及びサービスの支払い、または給与の処理。FMSは、レスパイト、交通機関、地域型トレーニングサービス、熟練看護などの自主的サービスでのみ利用できます。
- 雑用サービス:清潔で衛生的で安全な家を維持するために必要なサービス。大変な家事や、便利屋によって完了する小さな修理が含まれます。
- コミュニケーションの補助:聴覚、言語、または視覚の障害を持つ人々が、サービスプロバイダー、家族、友人、同僚、及び一般の人々と効果的にコミュニケーションを取るのを助けるために必要な人的サービス。IPPに応じて、ファシリテーター、通訳者、翻訳者が含まれます。
- 地域型トレーニングサービス:受取人がニーズに合わせてデイサービスをカスタマイズできる参加者向けサービス。人を中心としたIPPプロセスによって決定されるように、サービスには次のような支援が含まれる場合があります:
- 雇用とボランティア活動を展開または維持し、
- 高等教育を追求し、そして
- 統合された包括的な生活を送る能力を高めます。
- 環境アクセシビリティ対応:自宅への物理的な適応。例:ランプ、手すり、出入り口の拡幅、バスルームの改造、医療機器や消耗品に必要な電気及び配管システムの設置。自宅の総面積に加算される適応はこの利点から除外されます。適応は、施設から出る最長180日前まで提供することができます。
- 家族支援サービス:親/主な無給介護者が外出している間、1日24時間未満の子供のケアと監督の定期的な供給。自宅内外で提供されます。
- 家族/消費者トレーニング:治療からより良い結果を得るために認可されたプロバイダーによるトレーニング。提供される治療と、治療を強化するために家庭で必要なサポートに関する消費者と家族の理解を確実にするためのサポートやカウンセリングが含まれます。
- 住宅アクセスサービス:2つの部分を含みます:
- 個々の住宅移行サービス - 消費者が希望する住宅を見つけること、計画を立てること、住宅の検索と申請、引越し費用の支払い方法を特定すること、家主への対処方法を教えること、住宅が危険にさらされている場合/いつ危険にさらされるかを計画することが含まれます。
- 個々の住宅とテナント維持サービス - 住宅が確保された後、住宅を維持するためのサービス。問題の予防、責任、議論の解決、世帯管理について教える。
- 非医療用途での移動:IPPが指定する制限免除及びその他のコミュニティサービス、活動及びリソースへのアクセス取得を支援するために提供されるサービス。公共交通機関に安全にアクセスして使用できない人には、専用の特別交通機関が提供されます。また、連邦法及び州計画に基づき、医療交通機関を利用することもできます。
- 栄養相談: 栄養と特別な食事のニーズを満たすための計画。
- 個人用緊急対応システム(PERS):例:ポケットベル、メディカルアラートブレスレット、ライフライン、消火器。
- 熟練看護:認定看護師によるサービス。
- 専門医療機器及び消耗品:人々が日常生活活動を行う能力、または環境を認識、制御、または通信する能力を高めるのに役立つデバイス、制御装置、または電化製品。また、生命維持または身体状態に対処するために必要なアイテム、それらのアイテムの適切な機能に必要な機器、その他の耐久性及び非耐久性の医療機器、及び必要な医療用品が含まれます。
- 移行/設置費用:施設から自宅に移行する際の健康と安全のニーズのための1回限りの非定期的な設置費用。保証金、引越し費用、入居前の1回限りの清掃、家具、家庭用品、テレビやケーブルなどのレクリエーション用品、部屋代とボード代が含まれます。購入した物品は、サービスを受ける人の財産です;引越しの際は、その財産と共に引越します。施設から出る最長180日前まで経費を得ることができます。
- 車両の変更と適応:ドアハンドルの交換、ドアの拡幅、リフト装置、車椅子固定装置、適合シート装置、適合ステアリング、加速装置、信号装置、及びブレーキ装置、ならびに手すり及びつかまり棒。これら物品の修理、メンテナンス、設置、及び手入れと使用に関するトレーニングが含まれます。車両自体の購入は含まれません。車両は受取人または家族が所有する必要があります(広く定義されます)。
- 新しい制限免除サービス:
- 2020年4月1日より、制限免除の改正により、州が運営するコミュニティ危機対応住宅、強化された行動支援住宅、モバイル危機対応チームが新しい制限免除サービスとして追加されました。 これらのサービスの詳細については、第8章を参照してください。
- 2021年1月19日より、制限免除の改正により、集中的移行サービス(ITS)が新しいサービスとして追加されました。 ITSは、複雑な行動上の健康ニーズがあり、地域社会生活の選択に移行した人々を対象としています。 スタッフは週末、休日、緊急事態発生時を含む、24時間体制で対応します。 アンガーマネジメント、健康と食事の教育、性教育/健康的な関係の育成、行動訓練と管理、治療、共存障害の統合治療、及び移行計画が含まれます。
(11.26) PACEに登録したい場合、リージョナルセンターの利用者であり続け、DD Waiver(DD制限免除)に属することはできますか?
リージョナルセンターの利用者でありながら、PACEに登録することは可能です。DD Waiver(DD制限免除)と同時にPACEにも属することはできません。
高齢者のための包括的ケアプログラム(Programs of All-Inclusive Care for the Elderly、PACE)は、在宅看護ケアの対象ですが、支援を受けて自宅で暮らすことができる55歳以上の人々に医療及び社会サービスを提供します。PACEは、地元のPACE団体によってカリフォルニア州全体で運営されています。リージョナルセンター利用者は、リージョナルセンターの利用資格を失うことなくPACEプランに参加できます。PACEに登録すれば、リージョナルセンターの利用資格を維持することができますが、PACEを通じてのみメディケアとMedi-Calのすべての給付を受ける必要があります。これは、リージョナルセンターがメディケアやMedi-Calを通じて利用可能なサービスを提供していた場合、登録後にPACEプランからそれらを取得する必要があることを意味します。リージョナルセンターのサービスコーディネーターは、地域のPACEプランと連携して、それぞれが提供するサービスに重複がないようにする必要があります。あなたのリージョナルセンターとPACEプランは、あなたの各サービスを提供する責任が誰にあるかを示す書面による合意を作成するために協力する必要があります。
Home and Community-Based Services Waiver for the Developmentally Disabled(発達障害者のためのMedi-Calホーム及びコミュニテーベースの制限免除(DD Waiver)など、Medi-Calの制限免除を行っている場合、PACEに参加する前に制限免除を解除する必要があります。DD制限免除の対象であり、PACEに参加できるように制限免除を解除したい場合でも、PACEが提供していないリージョナルセンターからのサービスを受けることができますが、サービスの資金源は変更されます。
PACEに加入するかどうかは、個人の判断です。PACEとリージョナルセンターが提供する一部のサービスは類似していますが、2つのサービスシステムには異なる分野があります。リージョナルセンターは、発達障害を持つ人々に合わせた専門知識、プロバイダー、サービスを提供します。PACEプログラムは、55歳以上の人向けに調整されています。発達障害があり、55歳以上で、在宅看護ケアの対象であり、2つのシステムの補完的な専門分野の恩恵を受けると考える場合、両方のプログラムからサービスを受ける価値があると感じるかもしれません。一方、リージョナルセンターのサービスや現在の医療プロバイダーを気に入っている場合は、PACEに加わりたくないかもしれません。PACEに参加すると、PACEの雇用及び契約プロバイダーからサービスを受ける必要があります。これらのほとんどは、現在のプロバイダーとは異なります。
詳細については、 www.calpace.orgをご覧ください。